“辛辛苦苦做了一个月，结果核算下来科室倒扣钱”、“病人主诉只是普通疾病，一查下来发现有多种合并症，这就尴尬了！”近来多省市改革按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，医疗费用增长得到明显控制，但接踵而至出现新情况：部分医疗机构不愿收复杂病人了。“复杂病人需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。而根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。
作为我国医保支付改革的重要内容，DRG付费该如何控制医疗费用过度增长之时，更好满足病人临床需求，提供更优服务？面对这一世界性难题，解放日报·上观新闻记者近日深入采访求解。
支付方式初衷旨在降低费用
了解DRG付费，首先要从医保支付方式入手。复旦大学医院管理所所长高解春教授为记者打比方：医保支付多种多样就像“下菜馆”，医保后付制是“我请客、顾客买单”，总额预付制是“自助餐”，DRG付费则更像“多种价格的多种套餐”。
作为在美国实践40年的医保支付方法，DRG最早源于1967年的耶鲁大学，创新者的初衷是将用于工业生产的成本和质量控制的方法应用于医院环境。1983年美国联邦医疗保险（Medicare）启动DRG付费，而今这种支付方式已遍及全球。在德国等地，DRG付费已成为医保支付最主要手段。
DRG付费带来的最大改变是医疗费用显著降低、住院时间明显缩短，同时由于诊断和手术操作编码是DRG分组的基础，病历是编码的来源，可以引导管理者重视病历。
随着全球大数据应用广泛，DRG结合大数据衍生出DIP（按大数据病组分值）付费，以期通过更精准数据模型实现科学分组。2021年国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。记者了解到，国家普遍推行改革之前，北京自2011年已启动实行DRG付费，试点选择北京三院、人民医院、友谊医院等6家三级综合性医院开展。
复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授对此进行过研究并介绍：以冠状动脉搭桥为例，京版DRG权重费率为6.2，单位支付价格是1.43万元，支付标准就是8.866万元，结算时对医疗机构实行“结余留用、超支不补”，但如果患者自费比例超出上述部分，医保则不给予支付。如此试点一年下来，病人自负费用降低了、住院床日数减少了，医疗机构的效率确实提高了。试点五年的中期评价，则利用倍差法再次证明效果。
医生“除了会看病也要当会计”？
降低费用之时，DRG付费的弊端在更广范围改革中渐渐冒了出来。“部分医疗机构适应DRG付费规则后，为获得更多医疗补偿，衍生有别于传统按项目付费的医疗违规新行为。”一位业内专家透露，“传统按项目付费的方式中可能有虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等。DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高。分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等则成了新问题。”
推诿复杂病人便是其中之一。一家医院的医生告诉记者：如今除了会看病，还要当会计。他举例，影像学提示病人有“社区获得性肺炎”，至于是否要诊断为重症肺炎，以往关系并不大，医生只要临床早期识别、措施到位即可。但试点DRG付费情况明显不同。DRG付费目录里，普通肺炎与重症肺炎对应的医保支付金额有明显差异，如果治疗下来对应DRG付费超标，医保支付金额超出部分医院自己承担，有的医院会将此“转嫁”给科室或医生个人。
这位医生进一步解释：普通肺炎往“重症肺炎”里套，这种DRG“低码高编”治疗费用结余多，就可能会为医院带来更多效益；而真正的重症肺炎患者治疗起来，一旦用到ECMO等仪器，治疗费用往往不受控制，现有DRG付费很有可能超标。这种引导之下，医疗机构可能不愿意收治真正复杂病例，重症监护等疑难杂症集中的科室也将受到较大影响。
上海市第十人民医院大数据中心工作人员也表示，“如果不规定临床路径，医生会把简单问题复杂化。如子宫肌瘤，要排除宫颈、子宫肌癌变，但医生可能将肿瘤标记物、宫腔镜的全套检查都开给病人；原本一些只需保守治疗、常规化疗就能解决的病症，也可能有医生开具核磁共振检查。”
此前国外数据确实证实这一点。美国实施DRG付费后，仅心功能衰竭疾病的“低码高编”就导致每年9.93亿美元的超额报销；意大利伦巴第地区实施DRG付费后，2000至2007年公立医院“低码高编”比例从4.3%上升至4.9%。因此，如何将DRG工具用好成为核心问题。
怎样念好DRG付费这本“舶来经”
世界上没有完美的医保支付方式，每种方式都各有利弊。高解春直言：后付制会诱导需方消费，为支付方带来压力；总额预算会导致质量问题，个人满意度受影响，医院也可能挑选病人；DRG付费必须考虑到病家的公平性、供方的引导。
怎样才能让DRG付费最大化发挥优势、规避弊端？在专家看来，完善的编码法规是基础。德国实行DRG付费高效快捷，基于完善编码和法规。据悉，德版DRG模式下中风患者被分为10组，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内。德国相关编码法规在原则上指导医生如何填写，同时在每条原则下列举若干典型案例，特别是经过仲裁委员会仲裁的争议案例。上述法规帮助审核人员稽查之时，也确保临床医生和编码人员快速判断填报医学信息的准确性。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，2021年5月国家医保局公布DRG分组，先划为26个主要诊断大类，再分到376个核心组，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，细分为628个收费组。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构，在628个付费组的基础上增加或减少。他同时透露，今年国家将出台2.0版本分得更细的DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按大数据病组分值）分类，新的分组数目大约分别增加到七八百组和九千多组。
保障医生劳动价值，医生是否应排除在DRG付费之外，同样值得关注。金春林认为，DRG作为病例组合确实具有控费效果，但鉴于医疗特殊性，更应关注医疗质量，实现“同病、同治、同价、同质”。美国在应用DRG付费前，通过《税收公平和财务责任法案》将医生专业服务从医院服务中剥离出来，排除在DRG付费之外，保障医生收入不受影响，医生没有动力通过降低医疗服务的质量和数量来变相控制成本，也就不存在筛选病人、不愿收复杂病人的现象。专家同时强调，DRG付费之时关注医务人员劳动价值，建立医患信任，最终实现双方互赢。
