工伤包括工伤事故和职业病，其中职业病采取目录管理，只有纳入目录范围的才能享受工伤保障，不纳入目录范围的一般疾病通过医保制度保障，工伤保障水平总体高于医保待遇。眼下，部分广受关注的疾病如颈椎病、腰椎间盘突出等，虽与职业活动存在一定相关性，但目前均不在职业病目录中，社会大众对职业病目录扩围的期待与日俱增。笔者以为，目录扩围既是一个技术问题，也是一个经济问题，需要综合考量。
首先，职业病目录扩围是一个技术问题。职业病诊断属于归因诊断，要确定疾病产生与职业活动存在因果关系，否则工伤保险的功能定位就会与医疗保险相混淆。作为归因诊断，职业病的保障和目录扩围均有赖于职业医学技术的发展进步，国际上职业病目录扩围的一般经验可以印证这一点。在1884年德国率先建立工伤保险制度时，保障范围只有事故伤害，不包括职业病。随着职业卫生科学和诊断技术发展，1906年，英国率先将6种职业病纳入工伤保险保障范围。开始的职业病种类很少，且含有事故伤害特征，即症状明显，伤害是即时性的，如中毒，而潜伏期较长的职业病则没有涵盖，主要因为归因诊断相对容易。我国的多次职业病目录扩围也都建立在职业卫生科学进步的基础上。
其次，职业病目录扩围也是一个经济问题。职业病作为工伤的一种，其保障属于雇主责任，目录扩围意味着保障范围更宽，用人单位的责任更重。在参加工伤保险制度情况下，补偿责任可由工伤保险基金承担大部分，但最终会反映在工伤保险费率上。而对于没有参加工伤保险制度的用人单位而言，需要承担全部补偿责任。若目录扩围显著增加了用人单位负担，或影响用人单位的雇佣意愿。因此，需要处理好就业和权益保障、劳动者和用人单位之间的平衡。
职业病目录作为劳动者享受工伤保障的重要前提，是体现社会保障水平的重要方面。针对职业病目录扩围，笔者有以下几点建议。
一是目录扩围要基于我国经济社会发展阶段。一方面，政府有关部门要积极主动作为，把有一定影响人数、诊断技术上相对成熟可靠的疾病纳入职业病目录范围，最大程度维护劳动者职业健康权益。另一方面，要根据经济发展和财力水平实施社保政策，目录扩围要充分考虑用人单位的负担能力和工伤保险基金的支撑能力，保障范围和保障水平符合我国经济社会发展实际。
二是目录扩围要充分考虑技术上的可操作性。我国职业病诊断由具有相关资质的医疗卫生机构完成，对依法取得职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实，职业病诊断对于后续享受工伤待遇至关重要。在职业病目录扩围时，应充分考虑职业病诊断机构的可操作性，病种采取列举方式，尽量具体化，避免模棱两可和不确定性，减少道德风险的产生。我国当前职业病目录仅在部分科目下设置了开放性条款，扩围时应当慎重，短期内不宜全部放开。
三是目录扩围既要考虑传统职业病危害，也要增强灵活性。当前，许多中小微企业职业病管理不到位，部分职业病潜伏期较长，尘肺病等传统职业病仍是我国职业病防治的重点。随着产业转型升级，新技术、新材料、新工艺广泛应用，新的职业、工种和作业方式不断产生，职业病危害因素更为多样、复杂，社会心理因素和不良工效学因素所致的精神疾患和肌肉骨骼损伤等工作相关疾病问题日益突出，新型职业病不容忽视，职业病目录扩围要考虑新情况、新问题，及时妥善纳入保障范围。
四是做好职业病预防是关键。职业病目录扩围有利于劳动者罹患职业病后的权益保护，但更加重要的是预防工作，预防职业病发生才是对劳动者最好的保护。职业病防治有专门的法律规范，其中规定了政府、用人单位、劳动者个人需要承担的责任和义务，目录扩围将进一步提高各方对新的职业病的重视。在人群方面，未来要加强重点行业一线工人的职业病预防，还要加强新就业形态劳动者的职业病预防。
（作者单位：中国劳动和社会保障科学研究院）
