一些职工反映,生育医疗服务价格上涨,报销金额却较低。专家建议——

动态调整生育保险待遇 减轻职工生娃负担

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  针对一些职工反映的生育费用高而生育保险报销少的情况,专业人士认为,这源于医疗服务价格上涨及现代家庭对生育的重视,建议按物价水平的变动调整生育保险待遇,形成动态调整机制。

  “产检费用终于报销完了,加上挂号费,共报了3480元。”近日,在北京工作的杨筱云银行卡上多了一笔钱。看着银行APP上显示的数字,她很郁闷:“产检花了近1.3万元,只报3480元,连三分之一都达不到。”

  杨筱云所说的报销,指的是生育保险对参保女职工生育医疗费用的报销。记者采访发现,像杨筱云这样产检花费高而报销少的女职工不在少数。“生娃的医疗费,能不能给多报点?”针对女职工的困惑,《工人日报》记者展开了采访。

  产检报3000元,仅建档检查就花了3280元

  2023年1月,杨筱云怀孕后在一家三甲公立医院建普通档。抽血、心脏彩超、肝胆脾胰彩超、开NT检查单……仅建档检查,她就花了3280元。后续产检中,大排畸检查583元,无创DNA检测1475元,B超检查一次四五百元……杨筱云共花费12638元。

  按照北京市生育保险政策,产前检查支付标准为3000元。挂号费另算。“建一次档,就把产检能报销的钱全用完了,后续全靠自费。”杨筱云说。

  和杨筱云一样,在四川成都生娃的李群对报销额度也有些不满。

  2023年3月,怀孕后的李群在成都某三甲医院建普通档。李群在做完无创DNA后,结果显示性染色体异常,医生建议她做羊水穿刺检查,需自费6582元。李群说,加上因胎盘前置出血去了几次急诊,“林林总总算下来,产检共花费14893元。”

  根据李群生育时的成都生育保险政策,产前检查费报销标准为700元。李群有些不解:“为什么产检会花这么多钱,而生育保险能报的却这么少?”

  “医疗服务价格上涨是生育费用增加的主要原因之一。”在北京中银律师事务所高级合伙人杨保全看来,随着医疗技术的提升、医疗成本的增加,产检医疗服务费也随之增加,“而生育保险的报销额度和范围滞后于医疗服务价格的增长,导致产检花费高而报销少。”

  中国劳动和社会保障科学研究院医保室副主任王艳艳认为,除了医疗技术的进步外,现代家庭对生育的重视也是推高生育医疗费用的重要原因。

  “一方面,孕产妇倾向于选择高级别医疗机构生育,相应地,医药费用会加高。另一方面,对于部分非必查的产检项目,许多人的态度是宁多勿缺。另外,生育年龄的普遍提高也在客观上导致了生育医疗费用的增长。然而,作为一项社会保险制度,生育保险的定位为保基本,并非所有的生育医疗都在保障范围内。”王艳艳表示。

  一些必查项目不在报销范围内

  记者了解到,产检分为必查项目和可选项目。必查项目包括血常规、尿常规、血糖检查、彩超检查以及胎儿染色体病筛查等。染色体病检测手段除了唐氏筛查,还有如无创DNA等准确率更高的检查可供选择。不过,即使是必查项目,也并非全都能报销。

  “当时,医生让我从唐氏筛查、无创DNA、羊水穿刺中选一种。”杨筱云说,在北京,唐氏筛查免费,无创DNA和羊水穿刺需自费。

  杨筱云咨询得知,无创DNA检测准确率高于唐氏筛查。羊水穿刺准确率最高,但有风险。最后,她选了无创DNA:“事关宝宝的健康状况,即使不能报销,我也想花钱查查。”

  不光产检项目,分娩产生的一些费用也不在生育保险的报销范围内。

  在山东青岛某公立医院顺产的龙伊欣告诉记者,她分娩时共花费9920元,包括住院费、无痛分娩、导乐服务费、手术费等,出院时医保报销了5900元,自费4020元。

  无痛分娩是减轻、消除产妇分娩过程中痛感的辅助技术。导乐则是具有医学知识、处理产程经验的助产士,能为产妇提供心理、生理乃至情感方面的助产服务。

  虽然这些都要自费,但第一次生育、有些紧张的龙伊欣依然选择了这两项服务。“其实,顺产的话,不打无痛不请导乐,报销完,自己花不了多少钱。我同事和我在一个医院生的孩子,只自付了137元。”龙伊欣表示。

  “生育保险基金是由缴费而来的,要尽可能提高基金使用效率。”王艳艳表示,目前能报销的多是基础项目。“羊水穿刺、基因筛查这类检查能否纳入保障范围,要结合孕产妇需求与基金承受能力等进行评估和论证。”

  形成生育保险支付的动态调整机制

  就提高生育保险报销额度的建议,杨保全说,报销额度和范围的调整,要根据经济状况、工资水平、医疗支出等,兼顾社会公平、人口政策及生育保障需求等综合测算。

  2022年,国家卫健委、国家发改委等17部门印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》,要求强化生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等保障作用。

  王艳艳认为,目前,产前检查是生育医疗待遇中的薄弱环节。产前检查由门诊提供,门诊保障相对住院保障而言,实施难度大。她建议,由卫生健康部门制定产前检查指南,规范检查服务次数、频率及服务项目,生育保险基于服务指南设置保障范围。“在指南的基础上,医保部门可以根据筹资能力、基金收支状况等制定报销政策,进一步减轻产妇的医疗费用负担。”王艳艳说。

  “对于住院分娩,多数地区采取定额或限额支付,随着社会经济发展水平的提高及物价水平的变动,医药费用不断上涨,之前确定的支付标准如不及时调整,相对于已经提高的医药价格,生育保险定额支付的额度会略显偏低。”王艳艳建议,按照当地物价水平的上涨幅度进行调整,形成生育保险定额支付的动态调整机制。

  中国劳动关系学院法学院学术委员会主任沈建峰建议,为女职工购买商业医疗保险,作为生育保险的补充,减轻生育医疗费用的负担。他同时指出:“如何为生育保险基金开源,也是一个值得思考的方向。”(部分受访者为化名)

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作者 绿色经济网

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